BPJS Membantah Isu Defisit Dan Memberikan Klarifikasi Mengenai Alasan Penolakan Klaim Dari Rumah Sakit

BPJS Kesehatan menginformasikan bahwa pada tanggal 30 November 2024, kondisi keuangan Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan tercatat mencapai Rp52,40 triliun, yang menunjukkan bahwa dana tersebut dalam keadaan sehat dan diperkirakan masih mampu untuk membayar layanan kesehatan dalam waktu dekat.

"Dengan kondisi ini, kami masih dapat mendanai fasilitas kesehatan secara berkelanjutan. Oleh karena itu, tidak benar jika ada pihak yang menyatakan bahwa klaim ditolak karena BPJS Kesehatan tidak memiliki kemampuan untuk membayarnya," ungkap Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, dalam pernyataan yang diterima di Jakarta pada hari Senin.

Rizzky menyampaikan pernyataan tersebut sebagai tanggapan terhadap unggahan di media sosial mengenai rumah sakit yang kontraknya diputus oleh BPJS Kesehatan akibat ketidakmampuan membayar klaim yang diajukan. Ia menegaskan bahwa informasi tersebut tidak akurat.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 84 Tahun 2015 yang mengubah Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 mengenai Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan, DJS Kesehatan dinyatakan dalam kondisi sehat jika dapat memenuhi estimasi pembayaran klaim selama minimal 1,5 bulan dan maksimal 6 bulan ke depan.

Rizzky menegaskan bahwa hingga saat ini, BPJS Kesehatan tidak pernah menolak klaim yang diajukan oleh rumah sakit dengan alasan kekurangan dana untuk membayar klaim tersebut. Ia menjelaskan bahwa semua klaim yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS Kesehatan akan diproses sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

"Perlu kami sampaikan bahwa terdapat berbagai alasan mengapa klaim rumah sakit yang diajukan ke BPJS Kesehatan dapat ditolak. Contohnya, jika terdapat indikasi manipulasi klaim, berkas klaim yang diajukan tidak lengkap, klaim yang diajukan termasuk dalam manfaat yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, kode diagnosa/perawatan/prosedur pelayanan yang tidak tepat, atau berkas klaim yang tidak disertai dokumen pendukung," ujarnya.

Ia juga menambahkan alasan lain, seperti berkas klaim yang sudah kedaluwarsa atau terlambat diajukan oleh pihak rumah sakit, serta alasan lain yang perlu dikonfirmasi langsung kepada rumah sakit terkait.

Mulai 1 Desember 2024, BPJS Kesehatan telah menjalin kerja sama dengan 23.494 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 3.156 Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), termasuk di dalamnya rumah sakit. Sementara itu, berdasarkan data yang belum diaudit, hingga 30 November 2024, BPJS Kesehatan telah membayar total biaya pelayanan kesehatan FKRTL sekitar Rp140 triliun.

Rizzky menyatakan bahwa rata-rata waktu pembayaran klaim FKRTL oleh BPJS Kesehatan adalah 13,62 hari kalender setelah berkas lengkap diproses. Waktu ini dianggap lebih cepat dibandingkan dengan batas waktu yang ditetapkan oleh regulasi, yang mengharuskan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan pembayaran klaim FKRTL paling lambat 15 hari kalender setelah verifikasi dan penerbitan berita acara kelengkapan berkas klaim.

"Kami ingin menegaskan bahwa BPJS Kesehatan bertanggung jawab untuk membayar biaya pelayanan di fasilitas kesehatan berdasarkan klaim yang diajukan dan telah lolos verifikasi. Untuk perhitungan dan penentuan tarif pelayanan kesehatan, kami mengikuti tarif paket INA-CBGs yang ditetapkan oleh pemerintah, khususnya oleh Kementerian Kesehatan," tuturnya.

Lebih lanjut, pihaknya bersama mitra fasilitas kesehatan terus berupaya untuk meningkatkan layanan guna memenuhi kebutuhan peserta JKN.

Tag: BPJS Dana Jaminan Sosial JKN